Sindrome di Goodpasture

Definizione

Sindrome che rappresenta la combinazione di emorragia polmonare e glomerulonefrite. E’ conosciuta anche come complesso glomerulonefrite-porpora del polmone. Viene considerata da alcuni una reazione di ipersensibilta (Medline Thesaurus).

Segni e sintomi

La sindrome di Goodpasture si presenta comunemente con ematuria, sedimento urinario nefritico, proteinuria subnefrosica, e insufficienza renale rapidamente progressiva, con o senza emorragia polmonare. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill). L’emottisi rappresenta in genere la manifestazione di esordio (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition). Quando si sviluppa una emorragia polmonare, essa solitamente precede la nefrite di settimane o mesi. L’ipertensione e poco comune e si riscontra in meno del 20 % dei casi. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill). Le manifestazioni sistemiche, come le artralgie e le mialgie sono generalmente assenti. (Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture’s disease. Lancet 2001 Sep 15;358(9285):917-20)

La sindrome di Goodpasture ha un’incidenza fino ad 1 caso per milione di popolazione per anno. Rende conto di circa il 20 % dei pazienti che presentano una insufficienza renale acuta dovuta ad una glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Colpisce soprattutto la popolazione caucasica, con una predominanza di affetti nel sesso maschile. Puo colpire persone di tutte le eta, sebbene ci siano due picchi di incidenza, nella terza e nella settima decade. (Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture’s disease. Lancet 2001 Sep 15;358(9285):917-20)

E’ piu probabile che i pazienti che presentano emorragie polmonari siano dei fumatori di sigarette e che abbiano sofferto di una recente infezione delle vie aeree superiori o all’esposizione ad idrocarburi volatili (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill).

Storia naturale

Prima dell’impiego della terapia immunosopressiva piu dell’80% dei pazienti che presentavano nefrite da anticorpi antimembrana basale glomerulare sviluppavano uno stadio terminale di malattia renale (ESRD) entro 1 anno, e molti pazienti morivano di emorragia polmonare o di complicanze dell’uremia. Con l’utilizzo precoce ed aggressivo della plasmaferesi, dei glucocorticoidi, della ciclofosfamide, e dell’azotioprina, la sopravvivenza e migliorata significativamente. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill) Il trattamento basato sull’immunosopressione aggressiva ha ridotto la mortalita totale dal 96% all’11-21 % (Garcia-Canton C, Toledo A, Palomar R, Fernandez F, Lopez J, Moreno A, Esparza N, Suria S, Rossique P, Diaz JM, Checa D. Goodpasture’s syndrome treated with mycophenolate mofetil. Nephrol Dial Transplant 2000 Jun;15(6):920-2)

Se la malattia viene diagnosticata precocemente la funzionalita renale puo essere preservata. (Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture’s disease. Lancet 2001 Sep 15;358(9285):917-20)

Eziologia

Prior to the introduction of immunosuppressive therapy, greater than 80% of patients with antiglomerular basement membrane nephritis developed end-stage renal disease (ESRD) within 1 year, and many patients died from pulmonary hemorrhage or complications of uremia. With early and aggressive use of plasmapheresis, glucocorticoids, cyclophosphamide, and azathioprine, patient survival have improved dramatically. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill) Treatment based on aggressive immunosuppression has reduced overall mortality from 96% to 11’21 % (Garcia-Canton C, Toledo A, Palomar R, Fernandez F, Lopez J, Moreno A, Esparza N, Suria S, Rossique P, Diaz JM, Checa D. Goodpasture’s syndrome treated with mycophenolate mofetil. Nephrol Dial Transplant 2000 Jun;15(6):920-2)

If the disease is diagnosed early, renal function can be preserved. (Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpasture’s disease. Lancet 2001 Sep 15;358(9285):917-20)

Diagnosi

Il marker diagnostico sierologico e rappresentato dagli anticorpi antimembrana basale glomerulare (anti-GMB) in circolo, i quali sono specifici per il dominio NCI della catena a3 del collagene di tipo IV. Gli anticorpi anti-GMB svengono riscontrati in oltre il 90% dei pazienti affetti da nefrite da anticorpi anti-GBM attraverso specifiche prove immunoenzimatiche. Se non possono essere effettuate le prove immunoenzimatiche, gli anticorpi anti-GMB circolanti possono essere rilevati nel 60-80% dei pazienti attraverso l’immunofluorescenza indiretta. I livelli del complemento sono normali. Circa il 20% dei pazienti presenta titoli bassi di ANCA. Pazienti sporadici hanno un ANCA citoplasmatico positivo, che puo segnalare la presenza di una coesistente vasculite renale extraglomerulare. I pazienti che presentano coinvolgimento polmonare hanno frequentemente una anemia microcitica, ipocromica, ferro-priva che deriva dall’emorragia polmonare, e un’abnorme ombreggiatura basale interstiziale e ilare bilaterale alla radiografia che puo rendere difficile la differenziazione tra edema polmonare o infezione. La capacita di diffusione del diossido di carbonio e uno strumento utile per distinguere tra le sopracitate diagnosi, dal momento che e aumentata nei pazienti con emorragia polmonare in seguito alla captazione del monossido di carbonio da parte del sangue alveolare, e ridotta nei pazienti con infezione ed edema.
La biopsia renale rappresenta la metodica di elezione per la diagnosi di sindrome di Goodpasture. Il tipico disegno morfologico al microscopio ottico e rappresentato da una diffusa glomerulonefrite proliferativa, con lesioni focali necrotizzanti semilunari in oltre il 50% dei glomeruli (glomerulonefrite semilunare). La microscopia ad immunofluorescenza rileva una deposizione lineare nastriforme di IgG lungo la membrana basale glomerulare. Nel 70% dei pazienti e presente il C3 nella medesima distribuzione. Occasionalmente si trovano depositi di IgG lungo la membrana basale del tubulo e una infiammazione tubulo-interstiziale. La microscopia elettronica rileva modificazioni infiammatorie non specifiche senza depositi immuni. Le tipiche caratteristiche della biopsia polmonare comprendono l’emorragia alveolare, la distruzione dei setti alveolari, macrofagi pieni di emosiderina, e chiazze lineari di IgG lungo la membrana basale alveolare.

La sindrome di Goodpasture non e l’unica causa di coinvolgimento polmonare-renale. Altre importanti cause di tale complesso clinico comprendono la grave insufficienza cardiaca complicata da edema polmonare e da azotemia prerenale; l’insufficienza renale complicata da ipervolemia ed edema polmonare; vasculiti immunocomplesso-mediate, come il lupus eritematoso, la porpora di Henoch-Schonolein, e la crioglobulinemia; le vasculiti pauci-sintomatiche, come la granulomatosi di Wegener e la poliarterite nodosa; le infezioni, come la malattia dei Legionari; le trombosi della vena renale con embolismo polmonare. In generale, queste patologie possono essere differenziate grazie ad una acuta analisi clinica, sierologica ed istopatologica dei reperti. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

Terapia

La terapia convenzionale include una combinazione di plasmaferesi e di immunosopressione intensa: nella maggior parte dei casi si utilizzano protocolli che includono la terapia pulsatile intravenosa corticosteroidea, la ciclofosfamide, e la plasmaferesi. Le altre opzioni terapeutiche comprendono l’immuno-adsorbimento, la ciclosporina e la terapia sperimentale con anticorpi monoclonali e immunomodulatoria. (Garcia-Canton C, Toledo A, Palomar R, Fernandez F, Lopez J, Moreno A, Esparza N, Suria S, Rossique P, Diaz JM, Checa D. Goodpasture’s syndrome treated with mycophenolate mofetil. Nephrol Dial Transplant 2000 Jun;15(6):920-2).

I livelli di anticorpi antimembrana basale glomerulare vengono monitorati serialmente per stimare la risposta alla terapia (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

L’utilizzo dell’immuno-adsorbimento rappresenta una promettente alternativa alla plasmaferesi convenzionale nei pazienti affetti da sindrome di Goodpasture che presentino insufficienza renale avanzata. (Laczika K, Knapp S, Derfler K, Soleiman A, Horl WH, Druml W. Immunoadsorption in Goodpasture’s syndrome. Am J Kidney Dis 2000 Aug;36(2):392-5)

Uno studio condotto da Ueze Y. e colleghi dimostra che la terapia pulsatile con ciclofosfamide e efficace nel trattamento della sindrome di Goodpasture con emorragia polmonare massiva che ha mostrato resistenza nei confronti delle altre terapie convenzionali. (Uezu Y, Kiyatake I, Tokuyama K. [A case of Goodpasture’s syndrome with massive pulmonary hemorrhage ameliorated by cyclophosphamide pulse therapy]. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1999 Aug;41(5):499-504)

Nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale e possibile considerare l’opzione del trapianto di rene. (Harrison’s Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

Garcia-Canton et al. suggeriscono l’utilizzo del mofetil miclofenolato nel trattamento della sindrome di Goodpasture. Il mofetil miclofenolato e un farmaco recentemente utilizzato come agente immunosopressivo nei tumori solidi; e stato utilizzato anche nel trattamento di alcune malattie immunomediate. Gli autori riportano un caso di grave sindrome di Goodpasture in cui si sono sviluppate insufficienza renale e ricorrenti emorragie polmonari nonostante la terapia convenzionale, e che ha risposto alla terapia con mofetil miclofenolato. La collocazione del mofetil miclofenolato nella terapia della sindrome di Goodpasture richiede ulteriore esperienza clinica. (Garcia-Canton C, Toledo A, Palomar R, Fernandez F, Lopez J, Moreno A, Esparza N, Suria S, Rossique P, Diaz JM, Checa D. Goodpasture’s syndrome treated with mycophenolate mofetil. Nephrol Dial Transplant 2000 Jun;15(6):920-2).

L’assistenza infermieristica competente e il supporto emozionale sono essenziali per il paziente e per la famiglia per affrontare questa malattia ad esito solitamente fatale. (Avella P, Walker M. Goodpasture’s syndrome: a nursing challenge. Dimens Crit Care Nurs 1999 Mar-Apr;18(2):2-12)

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